금천청소년대안교실 「하마터면 3기」 지원서(청소년용)
신 청 자		(☐남 □여)			학교/학년/반
생년월일					학생전화
보호자명					보호자전화
주 소
내방 상담 (청소년 및 보호자)		1지망 : 월 일 ( 시) / 2지망 : 월 일 ( 시)
가정생활	경제상황	□ 기초수급 □ 법정한부모 □ 일반 □ 기타저소득( )
	가정형태	□ 부모가정 □ 한부모가정( ) □ 조손가정 □기타( )
	주 양육자	□ 모 □ 부 □ 조모 □ 조부 □ 기타( )
가족사항		성명	관계	동거여부		생년월일		직업	비고
학 교 안	학교적응	□매우우수 □우수 □양호 □나쁨 □매우나쁨						치료/상담 경험
	교우관계	□매우우수 □우수 □양호 □나쁨 □매우나쁨						□ 경험없음 □ 진단(내용: ) □ 치료(내용: )
	학업성취	□매우우수 □우수 □양호 □나쁨 □매우나쁨
	출결상황	□매우우수 □우수 □양호 □나쁨 □매우나쁨
	방과 후 활동	□유( ) □무
학교 밖	가족관계	□매우우수 □우수 □양호 □나쁨 □매우나쁨
	친구관계	□매우우수 □우수 □양호 □나쁨 □매우나쁨
	학업중단시기
	학업중단사유	□가족문제 □성적문제 □교우관계 □기타( )
	현재상황	□아르바이트 □진학공부 □진로탐색 □기타( )
신청 이유		붙임자료로 자기소개서와 신청사유 첨부 가능
관심분야		개별 프로그램 욕구					공동 프로그램 욕구
		목공, 요리, 악기 등 좋아하는 활동이나 배우고 싶은 것을 기록해주세요					여행가보고 싶은 곳이나, 봉사 경험 해보고 싶은 곳! 친구들과 함께 해보고 싶은 활동을 기록해주세요
2020년 월 일 신청자 (서명)

개인정보 수집 • 이용 동의서(학생 및 학부모)
[개인정보 수집•이용에 대한 동의]
수집⦁이용 항목	성명/ 생년월일/ 성별/ 기본정보/ 주소/ 이메일/ 핸드폰번호
수집⦁이용 목적	-금천교육복지센터 및 ‘하마터면’의 서비스 제공 위한 본인 확인 및 연락 -금천교육복지센터 및 ‘하마터면’ 주최의 행사 또는 프로그램 등 서비스의 안내 -금천교육복지센터 및 ‘하마터면’ 현황 파악을 위한 통계 분석
이용⦁보유 기간	-보유 이유: 향후 효과적 서비스 연계 진행 및 편의 제공 위함 -종결일로부터 3년까지 보관 후 폐기
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 원활한 서비스의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인 정보 수집 • 이용에 동의하십니까?

⃞ 예      ⃞ 아니오

수집 이용하는 민감정보 항목	주거지/ 병역/ 종교/ 상담 내용 및 검사 결과 / 현재의 어려움/ 가족관계 및 친밀도/ 사진 및 영상 촬영 자료
민감정보의 수집 및 이용목적	-금천교육복지센터 및 ‘하마터면’의 서비스 제공 위한 본인 확인 절차 및 연락 -금천교육복지센터및 ‘하마터면’의 주최의 행사 또는 프로그램 등 서비스의 안내 -금천교육복지센터 및 ‘하마터면’ 이용 현황 파악을 위한 통계 분석
민감정보의 보유 및 이용기간	-보유이유: 향후 내방 시 효과적 심리상담 진행 및 편의 제공 위함 -종결일로부터 3년까지 보관 후 폐기
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 원활한 서비스의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

[민감정보 처리에 대한 동의]

민감정보 수집 • 이용에 동의하십니까?

⃞ 예      ⃞ 아니오

※  개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

⌜개인정보보호법⌟, ⌜동법 시행령⌟, ⌜동법 시행규칙⌟에 의거하여 상기본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년      월       일

신    청    자 :             (서명)      보    호   자:             (서명)

본인을 소개해주세요(참여청소년)

자유로운 형식으로 써주세요.

가장 행복했던 기억들

가장 힘들었던 시간

좋아하는 것

내가 잘하는 것

싫어하는 것

잘 해보고 싶은 것

가보고 싶은 곳

가고 싶은 이유

나를 가장 행복하게 하는 것

나를 가장 힘들게 하는 것

10년 뒤의 나를 생각한다면

10주 동안 자신의 목표를 세운다면

하마터면을 통해 꼭 해보고 싶은 것은

내가 생각하는 나

타인이 생각하는 나

등등의 이야기들을 적어주세요.

서울사회복지공동모금회지원 네트워크사업 (2019.11.1~2020.10.31) 「하마터면」- 금천형청소년대안교실 학생추천서(학교용)
학 생 명		( □남 □여)	학교/학년/반
생년월일			학생전화
보호자명			보호자전화
주 소
의뢰상담		월 일 ( 시) /
학교생활	학교적응	□매우우수 □우수 □양호 □나쁨 □매우나쁨		치료/상담 경험
	교우관계	□매우우수 □우수 □양호 □나쁨 □매우나쁨		□경험없음 □진단(내용: ) □치료(내용: )
	학업성취	□매우우수 □우수 □양호 □나쁨 □매우나쁨
	출결상황	□매우우수 □우수 □양호 □나쁨 □매우나쁨
환경	방과후 활동	□교내방과후 □교내돌봄교실 □학원 □지역아동센터 □기타( )
	자원연계	장학금, 후원, 지역기관서비스(복지관,수련관 이용 외) 등의 내용 기술
신청기관		학교명 : 담당교사: 전화번호:
		(연락가능한 시간 기재 : )
참여자 사항		참여자의 성격 및 특기, 장점 등을 적어주세요. 강점과 약점
학생추천사유 및 ‘하마터면’을 통해 기대하는 점		참여자들에게 맞는 교육 프로그램 편성을 위해 추천 학생이 폭력이나 기타 문제가 있었거나 보호관찰 등 특별한 교육을 받는 경우 자세한 사유를 적어주시면 감사하겠습니다.
서울사회복지공동모금회지원 ‘하마터면’ - 금천형청소년대안교실 사업에 위 학생의 참여를 추천합니다. 2020년 월 일 00학교장 (직인)